Protocollen

In het land zijn er vermoedelijk door iedereen afzonderlijk protocollen ontwikkeld om de procedure tijdens een pacemaker controle vast te leggen en te struktureren.

Hoe zien deze er uit ?

Kunnen jullie mij hiervan voorbeelden toesturen ?

Misschien kunnen we hiermee tot een een wat ťťnduidiger werkwijze komen.

Een voorbeeld van zo'n protocol is te vinden op de website van de  Kliniek : St.Jansdal te Harderwijk

De URL is 

http://cardiology-nl.net

Hieronder volgt dit protocol:


Pacemakercontrole

------------------------------------------------------------------------

• De eerste controle vindt plaats 3 maanden na de implantatie.

• De volgende controles ieder jaar na implantatie, totdat er tekenen zijn dat "end-of-life" van de batterij nadert.

• Voor de controle wordt iedere patiŽnt met een van de cardiologen besproken.

• Indien er tijdens de controle problemen zijn wordt deze cardioloog erbij geroepen.

Van iedere patiŽnt moet bekend zijn:

•de pacemakerindicatie (sick sinus, AV-blok etc.)

•was er bij de laatste controle nog eigen ritme

•bijkomende problematiek als angina pectoris, diabetes mellitus.

------------------------------------------------------------------------

De controle

Controleer de aanwezigheid en het functioneren van de defibrillator.

De patiŽnt wordt aangesloten op de monitor en ECG-schrijver.

Informeer of er bijzonderheden of klachten zijn geweest.

Lees de telemetrie en diagnostische data uit en druk dit af.

Kijk op de patiŽntenkaart of er een intrinsiek ritme te verwachten is.

 

Meet de ventriculaire detectiegrens.

•Programmeer de pacemaker naar VVI of VVT 40/min. Als er nu geen eigen ritme ontstaat is het niet mogelijk de detectiegrens (sensitivity) te bepalen. •Verminder de gevoeligheid door geleidelijk ophogen van de sensitivity. Die waarde waarbij nog alle ventriculaire complexen gezien worden is de detectiegrens. •Maak hierbij indien mogelijk gebruik van de markers in de pacemakerprogrammer.

Meet de ventriculaire stimulatiedrempel.

•Programmeer de pacemaker VVI in een frequentie boven de intrinsieke frequentie. •Verlaag bij een hoge pulsbreedte (1.0 of 1.5 msec.) eerst het voltage tot geen volgcomplexen meer optreden. Dit is de rheobase. •Bepaal de minimale pulsbreedte waar ,bij een voltage  van 2x de rheobase, nog juist volgcomplexen optreden. •Programmeer de pacemaker op 3x deze pulsbreedte en 2x de rheobase.

Meet de atriale detectiegrens.

•Programmeer de pacemaker naar DDD of AAT 40/min. Maak de AV-tijd zo kort mogelijk. Als er geen eigen ritme ontstaat is het niet mogelijk de detectiegrens (sensitivity) te bepalen. •Verminder de gevoeligheid door geleidelijk ophogen van de sensitivity. Die waarde waarbij nog alle atriale stimuli geÔnhibeerd worden en waarbij venticulaire tracking bestaat is de atriale detectiegrens. •Maak hierbij indien mogelijk gebruik van de markers in de pacemakerprogrammer.

Meet de atriale stimulatiedrempel.

•De ideale modus hierbij is AAI, maar de patiŽnt moet dan wel een goed ventriculair ritme hebben!! Hetzij door intacte AV-geleiding, hetzij door een goed escaperitme. Kies anders voor DDD met een zo lang mogelijke AV-tijd. De pacemakerfrequentie boven het intrinsieke ritme programmeren. •Zorg voor een ritmestrook met een goed zichtbare P-top, bijv. afleiding II of V1. •Wanneer geen P-toppen zichtbaar zijn, let dan op indirecte tekenen van non-capture zoals het optreden van atriale tracking (P-top-synchrone ventriculaire stimulatie) en verandering van de vorm van ventriculaire fusiecomplexen. •Verlaag bij een hoge pulsbreedte (1.0 of 1.5 msec.) eerst het voltage tot de drempel bereikt wordt. Dit is de rheobase. •Bepaal de drempel voor de pulsbreedte bij een voltage  van 2x de rheobase. •Programmeer de pacemaker op 2x deze pulsbreedte en 2x de rheobase.

Controleer of interferentie optreedt.

•Vooral van belang bij unipolaire systemen. •Programmeer de sensitivity naar aanleiding van de eerder bepaalde detectiegrens. •Laat de patiŽnt beide handen tegen elkaar duwen. •Kijk in de VVI mode naar onterechte inhibitie. •Kijk in de DDD of VDD mode naar onjuiste triggering en het optreden van pacemaker mediated tachycardia (PMT).

Controleer de rate-response.

•Laat de patiŽnt een eindje wandelen en een trap op- en aflopen. •Lees vervolgens via de telemetrie uit hoe de frequentie reactie is geweest en stel zonodig de "slope" bij. •Eventueel kan de patiŽnt ook een inspanningstest doen of een Holtertje meekrijgen.

------------------------------------------------------------------------

Het programmeren.

De frequentie.

Systemen zonder rate-response.

Enkel-kamer systemen.

Deze worden meestal geprogrammeerd op 70/min. Tenzij er sprake is van een systeem wat alleen dient als back-up voor incidentele gebeurtenissen. Hierbij is vaak 50/min. al voldoende.

Dubbel-kamer systemen.

Bij een zieke sinusknoop is vaak 70/min noodzakelijk. Wanneer de sinusknoop gezond is (alleen AV-blok) kan volstaan worden met 50 of 60/min.

Rate-responsive systemen.

Hierbij is meestal een frequentie van 50 of 60/min voldoende.

De upper rate limit (URL).

Bij patiŽnten met een intacte AV-geleiding kan volstaan worden met een lage URL. Het is hier vaak wenselijk om een lange PVARP te programmeren.

In geval van een totaal AV-blok moet gekozen worden voor een vrij hoge URL, bijvoorbeeld 220-leeftijd. Heeft deze patiŽnt echter klachten van coronairinsufficiŽntie dan is 100 tot 120/min. voldoende.

De pulse-amplitude en -breedte.

Voor veilige stimulatie wordt de amplitude 4x de rheobase geprogrammeerd en de pulsbreedte 3x de drempelwaarde.

De sensitivity.

In het algemeen wordt gekozen voor een waarde ongeveer 2/3 van de detectiegrens.


 ook als RTF document

terug