DE ROL VAN DE PACEMAKER IN DE DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN BOEZEMFIBRILLEREN

Dr. L.M. van Gelder, afdeling Cardiologie, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Inleiding

Boezemfibrilleren is een van de moeilijkst te controleren ritmestoornissen wat wel blijkt uit het groot aantal therapeutische mogelijkheden die aangewend worden om het boezemfibrilleren te bestrijden. De behandelingsmethoden kunnen gericht zijn op het voorkomen van boezemfibrilleren, het herstel van sinusritme na het ontstaan van boezemfibrilleren of de bestrijding van de symptomen die gepaard gaan met boezemfibrilleren.

Deze laatste therapie is er op gericht om de snelle en onregelmatige ventrikelrespons die verantwoordelijk is voor het grootste deel van de symptomen, te remmen of te regulariseren. In de volgende tabel zijn verschillende behandelingsmethoden uitgezet tegen het beoogde effect.

Tabel 1. Behandeling boezemfibrilleren vs aangrijpingspunt

Therapie Herstel Sinus ritme Voorkomen AF Frequentie controle

Medicijnen

ja

ja

ja

Cardioversie

ja

nee

nee

Ablatie, focaal / lineair

nee

ja

nee

Ablatie, His / AVN

nee

nee

ja

Maze operatie

nee

ja

nee

Pacemaker

?

ja

ja

Uit dit overzicht blijkt dat de rol van de pacemaker in de behandeling van boezemfibrilleren zal liggen in het voorkomen van boezemfibrilleren of in de frequentie controle.

De rol van de pacemaker in het behandelen van boezemfibrilleren

Het voorkomen van boezemfibrilleren kan rechtstreeks of indirect door de pacemaker gedaan worden. Bij de indirecte methode wordt gedoeld op de patiŽnten met het sick sinus syndrome wat naast het boezemfibrilleren gepaard kan gaan met sinusbradycardie en/of chronotrope incompetentie (het niet in voldoende mate versnellen van het sinusritme bij inspanning). Stimulatie met een AAI-R of DDD-R pacemaker voorkomt de bradycardie en corrigeert de chronotrope incompetentie. In een gedeelte van de patiŽnten zal deze correctie ook een positieve invloed hebben op het ontstaan van boezemfibrilleren. Dit zal of de frequentie of de duur in meer of mindere mate doen afnemen.

Stimulatie kan zich echter ook specifiek direct richten op het voorkomen van boezemfibrilleren, waarbij deze techniek 3 aangrijpingspunten heeft:

1.   het stimulatie-interval

2.    de stimulatieplaats

3.    de combinatie van 1 en 2

Het stimulatie-interval

Steeds meer hedendaagse pacemakers beschikken over ťťn of meerdere algoritmen ter voorkoming van boezemfibrilleren. Deze algoritmen zijn er in hoofdzaak op gericht om ectopische boezemactiviteit te onderdrukken. Dit kan op 2 manieren gebeuren:

1.     Overdrive suppression

Hierbij wordt steeds geprobeerd de boezem een iets hoger ritme op te dringen en eigen boezemactiviteit te onderdrukken. Dit kan bijvoorbeeld met een normale DDD-R of AAI-R pacemaker met een hogere instelling van de lower rate en een agressieve instelling van de sensor die hiermee eigen boezemactiviteit voor blijft. Meer gesofisticeerd is een algoritme dat de intrinsieke boezemactiviteit waarneemt en bij waarnemen de stimulatie frequentie verhoogt. Hierbij is er een continue interactie tussen boezem en pacemaker. 

2.    Preventie frequentie veranderingen

Premature boezem contracties zijn vaak de aanleiding voor het ontstaan van boezemfibrilleren. Stimulatie algoritmes kunnen na waarnemen van ectopische boezem activiteit gaan stimuleren met een interval dat dicht in de buurt ligt van het koppelingsinterval van de ectopische activiteit om vervolgens deze stimulatie frequentie weer geleidelijk af te bouwen. Deze vorm van stimulatie voorkomt dus kort-lange intervallen waarvan het aritmogene karakter eveneens bekend is.

Na mode switch episodes, dus na stoppen van boezemfibrilleren, wordt ook vaak gedurende enige tijd ectopische atriale activiteit gezien alvorens het sinusritme totaal hersteld is. Deze ectopische activiteit na stoppen van boezemfibrilleren is vaak oorzaak van opnieuw starten van een nieuwe periode van boezemfibrilleren (ERAF = early recurrence of atrial fibrillation). Er bestaan nu ook algoritmes die na het stoppen van het boezemfibrilleren op een hogere frequentie stimuleren en deze frequentie geleidelijk afbouwen. Hiermee wordt geprobeerd deze ectopische boezemactiviteit te onderdrukken en een geleidelijk verloop naar sinusritme te krijgen.

De stimulatieplaats

Geleidingsvertraging in de boezem is essentieel voor het ontstaan van intra-atriale reentry mechanismen welke de basis vormen voor boezemfibrilleren. De stimulatieplaats bepaalt de totale atriale activatietijd en bij korter worden van de activatietijd neemt ook de geleidingsvertraging af. Met dit als uitgangspunt is door diverse onderzoekers gekeken naar een andere stimulatieplaats1 of naar meerdere stimulatieplaatsen2. De volgende plaatsen c.q. combinaties zijn hierbij onderzocht:

1.   Atrium septum ter hoogte van het ostium van de sinus coronarius

2.   Rechterhartoor gecombineerd met proximaal sinus coronarius (bi-atriaal)

3.   Rechterhartoor gecombineerd met ostium sinus coronarius (multi-site)

Combinatie stimulatieplaats en stimulatie-algoritmen

Op dit moment zijn nog geen onderzoeken bekend waarin beide opties simultaan zijn onderzocht. De invloed van de plaats op het algoritme en vice versa is nog onduidelijk maar is zeker een terrein wat interessant is om verder te onderzoeken.

Stabilisatie ventriculaire respons

De pacemaker speelt natuurlijk een duidelijke rol in de stabilisatie van de ventriculaire respons bij die patiŽnten die wegens het medicamenteus onvoldoende behandelbaar boezemfibrilleren een Hisbundel ablatie ondergaan. Boezemfibrilleren kan na deze behandeling niet voortgeleid worden naar de kamer en het kamerritme zal bepaald worden door de geÔmplanteerde pacemaker. Bij chronisch boezemfibrilleren zal dit een VVI-R pacemaker zijn, bij paroxysmaal boezemfibrilleren zal een DDD-R pacemaker gebruikt worden.

In een experimentele fase verkeert nog de pacemaker die bij patiŽnten met boezemfibrilleren voor ventriculaire stimulatie wordt gebruikt. Door ventriculair te stimuleren bij boezemfibrilleren worden de langere RR intervallen (dus de langzamere frequenties) gecoupeerd.

Door de lagere frequenties te verminderen blijkt echter dat de kortste intervallen (dus de hoogste frequenties) ook minder worden, zodat de bandbreedte waarbinnen de ventriculaire frequenties zich afspelen kleiner wordt, dus minder wisselingen vertoont, hetgeen voor de patiŽnt zal resulteren in een afname van de symptomen.

De rol van de pacemaker in de diagnostiek van boezemfibrilleren

Omdat in de komende en in sommige reeds bestaande generaties pacemakers de mogelijkheid bestaat om het ontstaan van boezemfibrilleren vast te leggen of door middel van een atriaal electrogram of door markerkanalen is er een inzicht ontstaan over de initiatie mechanismen. Door dit inzicht zal de mogelijkheid om tot passende preventie algoritme te komen alleen maar groter worden.

Behalve dat het ontstaan van boezemfibrilleren vastgelegd kan worden beschikt de pacemaker over diagnostiek om het aantal perioden en duur van de perioden van boezemfibrilleren vast te leggen. Het product van deze twee is een maat voor de boezemfibrillerenbelasting ("AF burden").

Het gebruik van deze diagnostiek maakt het mogelijk ook de effecten van de therapie te evalueren. De therapie of de verandering in therapie kan zijn een andere instelling van de pacemaker, maar ook verandering in de medicatie is op deze manier na te gaan.

Conclusie

Nieuwe pacemakertechnieken, al dan niet gecombineerd met alternatieve stimulatie≠plaatsen zullen zeker een plaats vinden in de behandeling van boezemfibrilleren. De diagnostiek in de pacemaker maakt het mogelijk om op kwantitatieve wijze het effect van pacemaker en medicamenteuze therapie na te gaan.

Referenties

1.      Papageorgiou P, Anselme F, Kirchhof CJHJ, Monahan K, Rasmussen CAF, Epstein LA, Josephson ME. Coronary sinus pacing prevents induction of atrial fibrillation. Circulation 1997;96:1893-1898.

2.     Saksena S, Del faut P, Prakashik RAJR, Krol RB. Multisite electrode pacing for prevention of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: S155-S162.

 terug